以下は、医療事故が発生した直ぐあとに被害患者である私が記録し、noteで記事として公開した文章です。
21:50過ぎ 新任ナースさんN(名前何度も聞いたけど覚えられない)①補液交換、②吐き気止め点滴開始
22:26 ②吐き気止め点滴終了(輸液ポンプ未使用)、私は傾眠していた、目が覚めたらチューブの中頃まで、空気が来ていた、クランプしてナースコールを鳴らした。
22:30 新任ナースさんNが来て、空気が入っているチューブに②抗がん剤入りの輸液ボトルを繋げた。繋げる前には、防護服は装着せず、ゴーグル、手袋のみ装着、半袖ユニフォームのまま抗がん剤入りボトルを取り扱った。私はこれを見て黙っていられなくなった······
―――チューブ内の空気は完全に処理されず、長い空気の塊が自分の血管に流し込まれた。少しくらい空気が入っても大丈夫だと平然と言われた。理論上は血管内に10mlまで空気が入っても問題は起こらないらしいが、今回は新任ナースさんが点滴を放置していて空気がチューブに入ったミスなので、正当化できる立場かと思った。
引用は、以上
事故発生時間 2025.02.04 22:35頃
事故発生場所 某総合病院、血液内科病棟内無菌室
点滴チューブ内に約1メートルの空気が入っていたが、この空気をこの夜勤担当看護師がどのようにチューブ外に出したのか不明。
患者の血管内に抗ガン剤入り輸液とともに約1メートルの空気を流した可能性が出て来た。
この件の初申告は4/21。初申告先は保健所。申告が遅れたのは、1メートルの空気がどう処理されたか見ていなかった為言えなかった。不思議だとはずっと思っていた。特に問題だらけの入院中はいろんな事にとらわれていて考える所まで行かなかった。やっとこの事故の発生に気づいたのが4/21なのである。
4月21日、この事を保健所に相談後、某総合病院患者相談窓口に相談した。院内の【医療安全センター】に上げる、暫く日にちがかかると言われた。現在、連絡待ち。この件以外の入院中にあった看護師たちのさまざまな不適切な言動と医療ミスについては、謝罪して頂いた。
📝引用元である私の記事 2025.02.04 23:33無菌室より投稿
https://note.com/chibi1day/n/ne3ff185d5510
ということで、私は今連絡待ちの状態です。今まで目撃した約1.5センチの空気の断片の事だけを病院に訴えていましたが、冷静になって、何処かに行ってしまった1メートルの空気の事を思い出しました。
看護師さんはチューブを連結部から外して空気とともに薬液を流す、という最も普通の処理はされませんでした。
気がついたら、チューブは薬液に満たされていました。一番現実的な可能性は、空気と抗ガン剤の薬液を共に普通の点滴として流したというもの。流した先は私の留置カテーテルの入っている血管です。
この私の報告を受けて、医療安全センターに私が入院中受けた多くの被害の報告があげられる事になりました。現状分かっているのはここまでです。
1メートルの空気の件は、あり得ない事が起きていたと知って、さらなるショックを受けています💔✰計算してみたら、4mlの空気が入った事が分かりました。空気を完全に抜くのが、点滴準備・施行時の鉄則のはずなのに。もう、そんな時代ではないのでしょうか？
変化がありましたら、報告します。
誤字脱字ありましたらすみません。