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精神科病院での身体拘束と裁判
幻覚妄想が原因となっている興奮、暴力は言葉では鎮静できない
これは精神医療では特に言われていないが、医療従事者はそのように理解している。いわゆる「Out of Control」の言葉の意味通りである。
「Out of Control」の日本語の意味は、「制御不能な」「手に負えない」「収拾がつかない」と言ったところである。以下は、2009年の古い記事。
一部抜粋。
彼は今までになかったようなことをやり始めようとしていたので、少し上がっているのではないかと思った。僕がそれを指摘すると、
out of controlですよ。
とニヤリ。僕は、
それが自分で言えたらたいしたものだよ。
と言った。本当にそう思ったし。
この人の診断は躁うつ病だが、幻覚妄想を伴い非定型精神病的だと思う。こういう人は統合失調感情障害とは僕は言わない。医師によれば非定型精神病と診断する人もきっといると思う。
彼には数々の武勇伝がある。
ところが、最後の長い約1年ほど入院の後、以前には予測していなかったほど落ち着いてきた。1型躁状態がなくなり、また被害妄想が消失したからである。2型躁状態もほとんどみられなくなっていた。軽度のうつ状態があることはあるが、苦痛がなく治療を要さないほどなのである。
彼には躁状態であれ、うつ状態であれ、洞察が全然できなかったので、病識が欠如していると言えた。ところが、この日は「out of controlですよ」と言い、照れ笑いしていたので、以前と随分違うと思った。
以上。
精神科病院の中で、その瞬間の興奮、暴力が言葉で鎮静できないのなら、薬（特に注射剤）で鎮静するか、隔離などを行うしかない。
薬と隔離による結果の共通点としては、興奮や暴力が本人、医療スタッフ、他の入院患者さんに影響が及ばないこと。ただし、筋注または静注する際や隔離する過程で医療スタッフが怪我をすることはある。
隔離のみ行うと精神症状によれば患者本人が大怪我をするリスクがある。例えば自ら頭を壁にぶつけ続けて脳挫傷を起こすなどである。
これはいかにもなさそうな事例だが、大学病院で研修医をしていた当時、実際にそういう青年がいた。ただし、実際に脳挫傷を起こした以後、その青年は激しい興奮が激減したと言う。昔に行われていたロボトミーに似た転帰になったのである。
この場合、もし脳挫傷が生じた件について家族が裁判を起こしたら、大学病院側が負ける事例である。この自傷行為の結果が以前より精神症状が良くなったから問題にならなかったが、もし植物状態とか死亡だったとしたら裁判になってもおかしくない。(実際には裁判にはなってない)
隔離されてなお興奮が続く事例は少なくはないが、患者さん自身が自ら骨折するほど興奮するレベルの人は稀である。
身体拘束するかどうかには三原則があり、「切迫性」「非代替性」「一時的」である。つまり、それしか患者さんを守る手段がない状況で、一時的に行うと言ったところだと思う。
状況的に隔離しないで身体拘束するケースは高齢者の認知症患者くらいで、若い世代の激しい興奮状態を呈した患者さんを身体拘束する場合、既に隔離されていることが多い。もちろん、他の患者さんに見せられないと言うのもある。
隔離して更に身体拘束まで実施することは法律的には明確ではなくグレーゾーンである。東京都では禁止されているらしい。
身体拘束しないで上記のような事故が起こった場合、ほぼ病院側が負けている。
身体拘束が問題になるのは、時に体を動かさない(せない)結果、時に肺塞栓症が起こるからである。これは航空機でのエコノミー症候群と似た病態である。
機内で起こるエコノミー症候群では時々足を動かしたり、伸ばすなどの軽い運動を行い、しっかり水分を摂るように言われることが多いが、身体拘束されている場合、前半があまりできない。激しい興奮状態では病態そのものが脱水を起こしやすい上に、水分補給させることも難しいことも多い。(激しい興奮状態で点滴をする場合、そのために身体拘束が必要になる)
激しい興奮状態で事故を避ける目的の身体拘束も、別の事故が起こるリスクを孕んでいる。
日本は海外に比べ身体拘束が多いと言われており、とりわけ身体拘束の長い病院がある。このような身体拘束の事故では、外からだと、どのレベルの精神症状で身体拘束を行ったのか良くわからず、コメントしようがないことが多い。
身体拘束中に事故が起これば、精神科病院側の責任についてかなり厳しいことはわかっているので、よほどのことがあり、やむなく身体拘束したのでしょう、と言ったところである。
身体拘束中の事故は裁判ではほとんどの病院が負けている。
ひとつ言えるのは、昨日まで非常に精神症状が悪く、その日の状態が一見良さそうな時、すぐに身体拘束を終了して良いのか？と言う専門性のある診たてである。それは精神保健指定医の判断だと思う。外見で静かそうに見えても「内的不穏」が見えることがあるからである。
法律家が、「その日の状態が一見良さそうな」状況を見て、その日の身体拘束を違法とするのなら、それは精神保健指定医と言う専門家を侮辱している。
近い将来、そのようなリスクしかない患者さんは受け入れられない(つまり入院を断る)ということも起こりかねない裁判結果が続いている。
精神科病院の患者さんの入院治療での人権の制限は、医療側からどこまで行うかと言う線引きが難しい。