デュロテップパッチ（医療用麻薬の貼付剤）は
モルヒネやオキシコンチンと比較して副作用が
少ないため、安易に増量されがちです。
医療者が医療用麻薬を躊躇なく使うようになって
きたことはとても素晴らしいことですが、
一方で「患者の痛みが消える量が至適量」だと
いう言葉を愚直に信じ、やみくもに増量されて
しまう症例も増えてきています。しかし、
オピオイドが効きにくい痛みにオピオイドを
むやみに増やしてもなかなか痛みは取り除けません。
むしろ副作用が前景にたってきます。
医療用麻薬を使うのは少し勉強すれば誰でも
可能ですが、「うまく」使うのには慣れが必要です。
また、どういう痛みに医療用麻薬が適しており
どういう痛みには適していないのか、それを
見定めることも重要ですが、その見極めにも
知識と経験が必要です。
そしてまた、痛みは主観的なものであり、
患者さんの訴えを重要視することは当然としても、
痛みの感受性などを総合的に勘案しての微調整が
不可欠です。
まずは身近な緩和医療医・緩和ケア医に相談し、
その思考・判断・技術をコピーするのが一番だと思います。
最近、今まで以上に、
苦痛→モルヒネ、という思考様式が一般に根付いてきていると
感じます。それは悪いことではないのですが、
「あらゆる苦痛」をモルヒネで取り除けるわけではありません。
余命数日となったときの「身の置き所のないしんどさ」、
強い「全身倦怠感」も、患者さんによっては
痛みのようなものとして表出されることがありますが、
当然これにはモルヒネは効きません。むしろこのような
時にモルヒネを開始したりすると、せん妄等の副作用が
出現し、患者さんの苦痛が増すように見えることがあります。
また、緩和医療医に見習ったのか、オピオイド（医療用麻薬）の
多剤併用をして紹介されてくる患者さんもいらっしゃいますが、
基本は一剤で増量すべきだと思います。併用にもコツがあり、
何となくやったからといって効果が得られるものではありません。
さて、オピオイド抵抗性と考え得る痛みは、オピオイドの量が
どれくらいからかという議論はこれまでもあり、
例えばモルヒネ換算１２０ｍｇ（つまりデュロテップ
ＭＴパッチ８．４ｍｇ）／日以上となったら鎮痛補助薬の
併用を考えるべしという報告もありますが、しっかり
問診すれば「ああ、これは鎮痛補助薬を加えた方が良いな」
という目算が早くから立つ患者さんも稀ではなく、
そのような場合は早くから鎮痛補助薬を併用するべきだと
思います。
以前、モルヒネ換算１２００ｍｇ（オプソという
頓用のモルヒネ水薬は５ｍｇなので、それの２４０包
分となる莫大な量です）／日という大量のオピオイドを
使用しても痛みがまったく取れないとのことで
当院に紹介されて来た患者さんがいらっしゃいましたが、
鎮痛補助薬を併用したところ、モルヒネ換算約２５０ｍｇ／日
まで減らしても、痛みは増えるどころか断然軽減し、
副作用もほとんどなくなりました。
やり方によっては、大量のオピオイドを使わずとも
患者さんの苦痛を緩和できる可能性があります。
とにかくデュロテップをたくさん貼れば良いというものでもないし、
デュロテップにオキシコンチンやモルヒネ等他の種類の
オピオイドを何となく加えて良くなるものでもありません。
まずは緩和の引き出しを多くもっている、経験豊富な
緩和医療医・緩和ケア医に聞くのが一番だと思います。
モルヒネやオキシコンチンと比較して副作用が
少ないため、安易に増量されがちです。
医療者が医療用麻薬を躊躇なく使うようになって
きたことはとても素晴らしいことですが、
一方で「患者の痛みが消える量が至適量」だと
いう言葉を愚直に信じ、やみくもに増量されて
しまう症例も増えてきています。しかし、
オピオイドが効きにくい痛みにオピオイドを
むやみに増やしてもなかなか痛みは取り除けません。
むしろ副作用が前景にたってきます。
医療用麻薬を使うのは少し勉強すれば誰でも
可能ですが、「うまく」使うのには慣れが必要です。
また、どういう痛みに医療用麻薬が適しており
どういう痛みには適していないのか、それを
見定めることも重要ですが、その見極めにも
知識と経験が必要です。
そしてまた、痛みは主観的なものであり、
患者さんの訴えを重要視することは当然としても、
痛みの感受性などを総合的に勘案しての微調整が
不可欠です。
まずは身近な緩和医療医・緩和ケア医に相談し、
その思考・判断・技術をコピーするのが一番だと思います。
最近、今まで以上に、
苦痛→モルヒネ、という思考様式が一般に根付いてきていると
感じます。それは悪いことではないのですが、
「あらゆる苦痛」をモルヒネで取り除けるわけではありません。
余命数日となったときの「身の置き所のないしんどさ」、
強い「全身倦怠感」も、患者さんによっては
痛みのようなものとして表出されることがありますが、
当然これにはモルヒネは効きません。むしろこのような
時にモルヒネを開始したりすると、せん妄等の副作用が
出現し、患者さんの苦痛が増すように見えることがあります。
また、緩和医療医に見習ったのか、オピオイド（医療用麻薬）の
多剤併用をして紹介されてくる患者さんもいらっしゃいますが、
基本は一剤で増量すべきだと思います。併用にもコツがあり、
何となくやったからといって効果が得られるものではありません。
さて、オピオイド抵抗性と考え得る痛みは、オピオイドの量が
どれくらいからかという議論はこれまでもあり、
例えばモルヒネ換算１２０ｍｇ（つまりデュロテップ
ＭＴパッチ８．４ｍｇ）／日以上となったら鎮痛補助薬の
併用を考えるべしという報告もありますが、しっかり
問診すれば「ああ、これは鎮痛補助薬を加えた方が良いな」
という目算が早くから立つ患者さんも稀ではなく、
そのような場合は早くから鎮痛補助薬を併用するべきだと
思います。
以前、モルヒネ換算１２００ｍｇ（オプソという
頓用のモルヒネ水薬は５ｍｇなので、それの２４０包
分となる莫大な量です）／日という大量のオピオイドを
使用しても痛みがまったく取れないとのことで
当院に紹介されて来た患者さんがいらっしゃいましたが、
鎮痛補助薬を併用したところ、モルヒネ換算約２５０ｍｇ／日
まで減らしても、痛みは増えるどころか断然軽減し、
副作用もほとんどなくなりました。
やり方によっては、大量のオピオイドを使わずとも
患者さんの苦痛を緩和できる可能性があります。
とにかくデュロテップをたくさん貼れば良いというものでもないし、
デュロテップにオキシコンチンやモルヒネ等他の種類の
オピオイドを何となく加えて良くなるものでもありません。
まずは緩和の引き出しを多くもっている、経験豊富な
緩和医療医・緩和ケア医に聞くのが一番だと思います。