ブロガーさんでＭＲＩを撮られた方がいるので
ＭＲＩ検査同意書の話題でも・・・
以下、某医療機関
で使用している同意書を２件程お借りしました・・・
ＭＲＩ検査は非常に強い磁場の中で行われる検査です。
正確で安全な検査を行うため以下の質問にお答えください。
また質問の意味がわからないときは検査当日遠慮なくスタッフにお尋ねください。
１．心臓ペースメーカーを使用していますか？ □いいえ □はい（検査できません）
２．人工内耳を使用していいますか？ □いいえ □はい（検査できません）
３．体内に電子機器部品が入っていますか？ □いいえ □はい
４．女性のみお答えください。
妊娠している、または妊娠の可能性がある。 □いいえ □はい □わからない
＊婦人科疾患でお越しの方はお答えください。（検査当日にご記入下さい） 生理中である。 □いいえ □はい
５．確認してください。※有の場合検査できないこともあります。また検査可能でも、画像に影響する場合もあります。
脳動脈瘤クリップ
有 ・無
人工骨頭・人工関節（股関節・膝関節）等
有 ・無
人工心臓弁
有 ・無
その他の体内金属・カテーテル(ＶＰシャント等)
有 ・無
磁石部分が脱着不能な義歯
有 ・無
けがや事故等による体内金属(銃弾･金属片)
有 ・無
補聴器
有 ・無
貼り薬（心臓の薬・エレキバン・湿布等）
有 ・無
コンタクトレンズ または 義眼含
※コンタクトレンズ装着のまま検査は行えません。
有 ・無
入れ墨（アイライナー）
※極めて稀ですが検査中火傷の可能性があります。
有 ・無
血管内のステント・コイル・フィルター
※術後６週間は原則検査を行えません。
有 ・無
現在の体重を教えてください。
kg
ＭＲＩ検査同意書
１．以下の①から④に該当する方は、ＭＲＩ検査を受けることができません。
①体内に心臓ペースメーカーがある方。
②手術などで、体内に磁性体金属が残っている方。又は、ＭＲＩ対応の材質であ
ることが確認できない場合。
（心臓人工弁、脳動脈瘤クリップ、ステント、コイル、人工内耳、鍼灸の針、
人工骨頭など）（ステント、コイルの挿入後、３ヶ月未満の場合。）
③歯科、事故、戦争などで、体内に磁性体金属が残っている方。又は、材質が確
認できない場合。（鉄の破片、歯の矯正ワイヤー、磁石式インプラントなど）
④妊娠している方、又は妊娠の可能性のある方。
２．ＭＲＩ検査を安全に受けていただくために、次の問いにお答えください。
（問診の答えに『はい』があった場合、検査ができない場合もあります。）
①手術などで、体内に金属が入っていますか。はいいいえ
「はい」と答えた方は、どこに、何が入っていますか。
②狭いところに入るのが怖い、閉所恐怖症がありますか。
はいいいえ
③永久的なイレズミがありますか。（火傷や絵が崩れる可能性あり）
はいいいえ
３．正確なＭＲＩ検査を行うために、現在の体重を記入して下さい。
上記の問診をした結果、ＭＲＩ検査を行います。
平成年月日
紹介元医療機関名
紹介元医師
ＭＲＩ検
この同意書の最大のポイントは
イレズミの有無です。
この項目の無い同意書の方が多いかもですねぇ。
注意書きとして貼り紙
であるかもしれませんが。
イレズミは鉛を使われている場合もあるでしょうから、
火傷の危険性もございますが、が、が、が、
もっと怖いのは変色ですわ。
以前、そのような方のが変色してしまいエライこっちゃになったそうです。
磁気のパワーは怖いですねぇ。
放射能
とどっちが怖いですかねぇ。
(比べるなっちゅうーに)
ちなみに、僕は高所恐怖症であり、閉所恐怖症なので、
ＭＲＩはご遠慮したいアイテムであります。
高い所怖いですよぉ～、
槍ケ岳のハシゴ
、奥穂へのハシゴ・・・怖いですよぉ～・・・
足がプルプルしちゃいますもん。
プルプルなら良いものの、ひどくなると動かなくなりますからねぇ。