こんばんは。
月曜日の夜ですね。
大雨に加え、カミナリがありえないくらい鳴り響いていて、さすがにちょっと怖いです(＞人＜;)
さて、今夜はカミナリくらいありえないくらい話。
実は、今日、私、お薬を出し間違えました。
結論から申しますと、患者さんが、お薬を飲む前にいつものお薬と違うことに気がつき連絡をくれたので、大事には至らずに済みました。
処方せんを受け取ったあと
①お薬を準備する薬剤師
②お薬を患者さんに渡す薬剤師
の二手に分かれることが多いんですね。
いわゆるダブルチェックを行います。
場合によっては、準備したお薬を監査する薬剤師が間に入って、トリプルチェックになることもあります。
私は今日のケースでは、準備する側だったのです。
同じ名前のお薬で、規格を間違えてしまいました。
誤）アルファカルシドール（1μg）
正）アルファカルシドール（0.25μg）
骨粗鬆症の治療薬で活性型ビタミンDです。
このお薬、
アルファカルシドール（1μg）→ピンク色
アルファカルシドール（0.25μg）→黄色
と、お薬の色が大きく違うので、患者さんもすぐに気がついてくれました。
ほんと今回は《色》に助けられました〜。
私がお薬を準備して、もう一人の薬剤師が監査してお渡しする。
でも、今回はダブルチェックが効かなかった。
二人とも見落としちゃったんです。
ありえないですよね。。。
でも、ありえるんです。
威張って言えることではないですが、何人でチェックしててもありえるんです。
もちろん気をつけてるんです。
でも、つもり、なんでしょうね。
結果的に間違ってるわけだから。
つもりは積もらない。
昔のひとは上手いこと言ったもんです。
お薬の専門家だから間違うはずはない。
いいえ、そんなことはありません。
薬剤師も間違えます。
医師も看護師も間違えます。
最終チェックは患者さんご自身のつもりで、どうぞ私たちの最後の砦になってくださいませ。
お薬の間違いだけじゃなく「なんかおかしいな」と思うことがあったらそのままにせず、すぐに問い合わせましょう。
違和感は大切にしてあげてくださいね。
明日から気を引き締めなおしてがんばります。
はー、怖かった。。。
